Formulaire d’inscription

Vous êtes * —Veuillez choisir une option—Assistante maternelleSalariée du particulier employeur

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Téléphone *

Email *

Numéro de Sécurité Sociale (15 chiffres : clef incluse) *

Adresse postale *

Code Postal *

Ville *

Niveau d'études * —Veuillez choisir une option—Non concerné (étude ou diplôme non reconnu en France)- Niveau 2 (sortie de collège avant la 3ème sans diplôme)- Niveau 3 bis (sortie 3ème / abandon CAP/BEP avant la terminale)- Niveau 3 (sortie année terminale ou abandon scolarité avant terminale)- Niveau 4 (titulaire du BAC ou abandon avant obtention Bac+2)- Niveau 5 (sortie avec le niveau Bac+2)- Niveau 6 (sortie avec un diplôme de 2 ou 3ème cycle universitaire)

Numéro de Passeport de formation IPERIA (non obligatoire)

Nom d'un parent employeur référent *

Veuillez mentionner le nom qui figure sur le Bulletin de Salaire (nom de naissance ou marié) Ce parent référent sera la preuve que vous êtes en activité au moment de votre demande d'inscription - aucune avance ou démarche ne lui sera demandé

Prénom du parent *

Numéro Pajemploi du parent *

Ce numéro commence par Y et se trouve sur vos bulletins de salaire Pajemploi

Date de naissance du parent *

Adresse postale du parent *

Code postal du parent *

Ville du parent *

Email du parent *

Téléphone du parent *

Parcours de formation souhaité * —Veuillez choisir une option—Eveil de l’enfant : le jeu sous toutes ses formesComprendre les émotions pour mieux accompagner l’enfant au quotidienAlimentation et prise de repas de l’enfantAdapter sa communication avec l'enfant

Date de démarrage souhaitée *

Nos sessions commencent tous les 1^er et 3^e jeudis du mois, merci de sélectionner une date qui est au plus tôt le mois prochain.

Autre(s) formation(s) souhaitée(s) Eveil de l’enfant : le jeu sous toutes ses formesComprendre les émotions pour mieux accompagner l’enfant au quotidienAlimentation et prise de repas de l’enfantAdapter sa communication avec l'enfant

Votre RIB *

Vous serez rémunérée en fin de formation à hauteur de 4,75€ par heure de formation. En effet, vous allez allouer du temps personnel pour vous former, vous avez donc droit à un dédommagement financier.

Votre Carte d'identité Recto Verso *

Votre Agrément (joindre l'ensemble des pages) *

Dernier Bulletin Pajemploi au nom du parent référent sélectionné *
(Dernier bulletin de salaire Pajemploi uniquement – les bulletins type topassmat / proassmat ne sont pas acceptés)